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体験ダイビング健康診断表

遠方よりお越し頂いて、健康診断表の記入の後に、内容により体験ダイビングに参加できないというのは非常に残念です。下記診断表をご一読頂いて、チェック項目のある方は、事前に（ご来店前に）医師の診断をお受けください。また、ご質問等ある場合は、お気軽にお問い合わせください。

お客様健康診断表（体験ダイビング）

この度は体験ダイビングにお申し込み頂き、誠に有り難う御座います。以下の質問にご回答宜しくお願いします。該当するところを○で囲んで下さい。ご回答内容によっては、お医者様の診断が必要になる場合もございます。その結果、体験ダイビングが出来ない場合もございますので、その場合は申し訳ありませんが、ご了承下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　南紀シーマンズクラブ

　現在（又は過去に）耳の病気（中耳炎等）による通院、又は薬の服用はしていますか？　　　　　　　 YES ・ NO 　

　　　ある場合は詳細に：

　現在（又は過去に）喘息による通院、又は薬の服用はしていますか？　　　　　　　　　　　　　　　　 YES ・ NO 　

　　　ある場合は詳細に：

　現在（又は過去に）てんかん症状（気絶等）による通院、又は薬の服用はしていますか？　　　　　　 YES ・ NO 　

　　　ある場合は詳細に：

　現在（又は過去に）低血圧による通院、又は薬の服用はしていますか？　　　　　　　　　　　　　　　YES ・ NO 　

　　　ある場合は詳細に：

　現在（又は過去に）高血圧による通院、又は薬の服用はしていますか？　　　　　　　　　　　　　　　YES ・ NO 　

　　　ある場合は詳細に：

　現在（又は過去に）心臓の疾患による通院、又は薬の服用はしていますか？　　　　　　　　　　　　YES ・ NO 　

　　　ある場合は詳細に：

　現在（又は過去に）脳の疾患による通院、又は薬の服用はしていますか？　　　　　　　　　　　　　　 YES ・ NO 　

　　　ある場合は詳細に：

　現在、担当医から制限されていることがありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 YES ・ NO 　

　　　ある場合は詳細に：

　その他、ご自身の過去の病歴等について気がかりな事はありますか？　　　　　　　　　　　　　　　YES ・ NO

　ある場合は詳細に：

　あなたは現在健康ですか？ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　YES ・ NO

上記内容で相違ありません。

　平成　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　　ご本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※ご本人様が未成年者の場合は、必ず保護者様のご署名をお願いします。