ア.　本人の状況(要介護度)
要介護5	30点
要介護4	30点
要介護3	20点
要介護2	10点
要介護1	5点
認知症による不適切行動あり(要介護1～3の場合のみ加算)	※1　10点

イ.　介護の必要性(①と②は重複可)
①　身体的理由または痴呆による不適切行動のため在宅生　　　　　活を継続することが困難であり、介護保険の居宅サービ　　　　　スの利用(※2)が要介護1～5の利用条件単位の平均　　　　　(※3)の
6割以上	30点
4割以上6割未満	20点
4割未満	10点
②　在宅生活が困難な為、当該特養以外の施設(※4)に入所　　　　　(入院)している	20点

ウ.　家族等介護者の状況
①　単身	30点
②　高齢者世帯、介護者が虚弱	20点
③　介護者が就業中・複数の人を介護している	10点

エ.　入所申込からの期間
①　1年以上	10点
②　1年未満	5点
③　長期入院による退院後の再入院	10点

※1　「認知症による不適応行動あり」
　　　　自傷行為・夜間せん妄・興奮・大声・奇
　　　　声・徘徊・攻撃的行為・不潔行為・節食異
　　　　常・弄火の問題行動・暴言暴行・昼夜逆
　　　　転・介護に抵抗などの問題行動が概ね
　　　　1週間に1～2回程度以上出現する場合
※2　「介護保険の居宅サービスの利用」
　　　　介護保険の「サービス利用票別票」の居
　　　　宅サービス(訪問・通所系サービス及び短
　　　　期入所)の区分支給限度基準内単位数
　　　　の合計。(原則として、直近3ヶ月の平均)
※3　「要介護1～5の利用上限単位数の平均」
　　　　介護保険の居宅サービスの、要介護1～
　　　　5の区分支給限度基準額(単位)の合計を
　　　　5で除した数値
※4　「当該特養以外の施設」
　　　　医療機関、特別養護老人ホーム、介護老
　　　　人保健施設、認知症対応型共同生活介
　　　　護、特定施設入所者生活介護、養護老
　　　　人ホームをいう。